100k счет-нежданчик

[Dweller]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

[Stoic]

есть же оут-оф-нетшорк оут-оф-поцкет махимум?
где оно тогда работает если не в этом случае?

Работает только на то, что страховка покрывает по своим ценам.
Все остальное платит клиент. Например выплатили за год <ou-of-pocket> $5К,
а по плану 15% пациент и 85% страховка, страховка заплатит 100% СВОЕЙ стоимости, остальное пациент.

[thinker]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

а там в контракте наверняка ссылочка стоит: "out-of-network out-of-pocket maximum на процедуры нами апруванные".

[Dweller]

есть же оут-оф-нетшорк оут-оф-поцкет махимум?
где оно тогда работает если не в этом случае?

Работает только на то, что страховка покрывает по своим ценам.
Все остальное платит клиент. Например выплатили за год <ou-of-pocket> $5К,
а по плану 15% пациент и 85% страховка, страховка заплатит 100% СВОЕЙ стоимости, остальное пациент.

я че-то не пойму, out-of-pocket должен покрывать часть пациента а не страховки, страховка свои 85% должна платить в любом случае а после 5к она должна платить и 15% часть пациента по полной программе

[anxiousDad]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

Есть такое понятие как covered amount. Считайте, что это стоимость процедуры по мнению страховки. Если доктор не в сети, то the sky is the limit - не будет же это страховка оплачивать.

[Сибиря4ка]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

для out-of-network это работает так (как я это понимаю):
Страховая определяет сумму, которую по ее мнению стоит операция или другая мед. услуга. Назовем ее сумма Х.
Исходя из этой суммы Х, страховщики начисляют ваши платежи (дедактибл, копей, коиншуранс) согласно условиям вашей страховки РРО, они будут зачисляться в ваш out-of-pocket, и он работает - вы ничего не будете должны (по мнению страховки) после того, как он заполнится, все оплатит страховка - но в пределах той суммы Х.
Но есть еще сумма Y, которая определяется как разница между той суммой, которую хочет медцентр или доктор не из вашей сети за медуслугу (а она может быть огромна), и суммой Х.
Так вот эта сумма Y - за нее страховка вообще не отвечает и это полностью ваша ответственность, ни в какие out-of-pocket она не войдет. Насчет этой суммы надо звонить поставщику медуслуги и договариваться с ними о скидках.

[Dweller]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

а там в контракте наверняка ссылочка стоит: "out-of-network out-of-pocket maximum на процедуры нами апруванные".

Ну вот пусть эти рога и копытца из молла и рисуют для страховки кейс чтобы те саппрувили хотя бы задним числом

[Krys-Krys]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

Out-of-pocket max in-network - 2k
Out-of-pocket max out-of-network - 6k.
6к мы готовы заплатить, но не 75к.

[Сибиря4ка]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

а там в контракте наверняка ссылочка стоит: "out-of-network out-of-pocket maximum на процедуры нами апруванные".

Ну вот пусть эти рога и копытца из молла и рисуют для страховки кейс чтобы те саппрувили хотя бы задним числом

апрувл тут совершенно нипричем. Страховка РРО проапрувит любой медцентр, потому что РРО. Нам в этом случае пришло письмо от страховки по почте с предупреждением, что да мы вам проапрувили операцию, но за стоимость мы не отвечает, т.к. медцентр не в нашей сети. Правда это письмо пришло после операции. Но все обошлось в итоге.

[city_girl]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

для out-of-network это работает так (как я это понимаю):
Страховая определяет сумму, которую по ее мнению стоит операция или другая мед. услуга. Назовем ее сумма Х.
Исходя из этой суммы Х, страховщики начисляют ваши платежи (дедактибл, копей, коиншуранс) согласно условиям вашей страховки РРО, они будут зачисляться в ваш out-of-pocket, и он работает - вы ничего не будете должны (по мнению страховки) после того, как он заполнится, все оплатит страховка - но в пределах той суммы Х.
Но есть еще сумма Y, которая определяется как разница между той суммой, которую хочет медцентр или доктор не из вашей сети за медуслугу (а она может быть огромна), и суммой Х.
Так вот эта сумма Y - за нее страховка вообще не отвечает и это полностью ваша ответственность, ни в какие out-of-pocket она не войдет. Насчет этой суммы надо звонить поставщику медуслуги и договариваться с ними о скидках.

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

по идее доктор должен выставить сумму среднюю по рынку, а страховка должна заплатить среднюю по рынку -.... клиент копеи и дедактиблы согласно своей страховке.

где тут сбой идет?

[Dweller]

Я думаю у рогов и Ко только одна опция - брать что дают потому что дают по чесноку ровно столько сколько положено
Хотят больше - пусть придумывают что-то для страховки. Вешать на пациента помногу имеют право я думаю только какие-то суперконторы где оперируют какие то региональные звезды науки.
IMHO, пытаются развести. Надо им сразу озвучить что платить будет только страховка.

[Krys-Krys]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

а там в контракте наверняка ссылочка стоит: "out-of-network out-of-pocket maximum на процедуры нами апруванные".

Ну вот пусть эти рога и копытца из молла и рисуют для страховки кейс чтобы те саппрувили хотя бы задним числом

апрувл тут совершенно нипричем. Страховка РРО проапрувит любой медцентр, потому что РРО. Нам в этом случае пришло письмо от страховки по почте с предупреждением, что да мы вам проапрувили операцию, но за стоимость мы не отвечает, т.к. медцентр не в нашей сети. Правда это письмо пришло после операции. Но все обошлось в итоге.

Так если верить мед центру - то наша ППО страховка действительно заапрувала все. Только как именно это понимать - не уверена. Я так понимаю что именно так как вы описали. Никаких писем про это мы от страховки не получали вообще, только биллы за доктора, анестезиолога и еще они слали письмо где спрашивали как именно повреждено колено (может в аварии где есть виновник? чтоб им не платить вообще) и муж им сказал что колено повредил сам когда хайкал и оступился.

[helg]

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

Смысл страховки в том, что большинство пациентов за операции не платит. Потому что денег нет. Из-за этого с тех, у которых деньги есть, дерут впятеро от стоимости, дабы покрыть убытки. Страховка говорит, что с её клиентов не надо драть впятеро, поскольку среди них неплательщиков нет.

[anxiousDad]

Out-of-pocket max out-of-network - 6k.
6к мы готовы заплатить, но не 75к.

В эти 6к только covered amounts идут.

Мой личный пример: В этом году мы ребенка водим к out-of-network доктору, несколько раз в неделю. Процедура стоит $140. Клеймы я файлю сам. Covered amount $90, и страховка платит только 70% = $63. При этом $500 дедактибл. Это означает что первые TRUNC(500/90) = 5 процедур я заплачу полностью сам. За 6-ую они заплатят $63 - $50 = $13, и потом будут платить по $63 пока я не пробью out-of-network. После этого будут платить $90.

Наша страховка глюкавая, иногда covered amount все $140. Я боюсь им звонить, вдруг правильная сумма $90, и заставят вернуть переплаченое.

[city_girl]

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

Смысл страховки в том, что большинство пациентов за операции не платит. Потому что денег нет. Из-за этого с тех, у которых деньги есть, дерут впятеро от стоимости, дабы покрыть убытки. Страховка говорит, что с её клиентов не надо драть впятеро, поскольку среди них неплательщиков нет.

ну вот потому и нужна госмедицина, страховка столько стоит, столько народу комиться, надо не забыть что большая часть страховок еще и for profit (то есть кормят акционеров), что пусть уже были бы налоги, а то сходил к доктору потом жди новостей