medical insurance bill appeals

Не для советов по самолечению!

Moderator: DoctorEugene

knowwhy
Posts: 12
Joined: 17 Nov 2000 10:01
Location: US

medical insurance bill appeals

Post by knowwhy » 19 Sep 2001 04:04

просьба посоветовать, как быть с мед.страховкой -- с их счетами, кот. они не хотят покрывать.

Опишу свою ситуацию, возможно это поможет кому-то в подобную не попасть.

В начале года я купил мед.страховку для матери -- Basic Health Insuarance.
Мама принимает довольно обычное для пож.людей лекарство от повыш.кров.давления - "индапамид". Оно распространенное, есть везде - и в Европе, и тут.
Того запаса таблеток, кот. она привезла с собой, хватило на полгода и в июне мы пошли с ней к доктору, чтобы он выписал амер.аналог этого лекарства и заодно посмотрел на ее состояние.
Состояние было хорошим - с улучшением по ср. с прошлым российским.
Врач выписала амер.лекарство, как было обещано "тоже от кров.давления", и назначила прийти еще раз через 2 недели, поскольку лекарство все-таки другое.

[b:3a8a1effe1]Врач не предупредила, что диагноз мог подпадать под pre-existing condition и не покрываться страховкой. Она не обязана была предупреждать, но могла это сделать[/b:3a8a1effe1]: пациент был новый, без предвар. мед.истории, клиника относится к платной Group Health Cooperative, а не к Medicare/MedicAid и т.д.
[b:3a8a1effe1]Другое лекарство, однако, как потом выяснилось, было выписано именно с учетом покрытия страховкой. [/b:3a8a1effe1]Вместо непокрываемого Индапамида за $40 было выписано "сходное", которое дешевле и покрывается страховкой.

Второй визит через 2 недели показал ухудшение здоровья, на что доктор предписала удвоить приемную дозу нового лекарства, как я думаю, поскольку "раз оно не действует, то очевидно, потому что его в организме недостаточно", и назначила а) провести анализ крови б) новый визит через 2 недели. К сожалению, я узнал о новом назначении уже после визита и начал принимать меры тоже после.
Нам помогли привезти из Москвы старое лекарство и мама следующие 2 недели принимала его

Следующее, последнее пока, посещение доктора через 2 недели показало, что здоровье вернулось к приемлемому довизитному состоянию. В этот раз я сам присутствовал на приеме, объяснил, что мы вопреки предписанию принимали старое лекарство, и настоял, чтобы нам выписали именно Indapamide. Врач (другая) не возражала, она сказала что ее мама тоже принимает это же лекарство и она может его рекомендовать. На мои вопросы об оправданности экспериментов, она как раз и пояснила причину выбора другого лекарства его покрытием страховкой.
Я посчитал инцидент исчерпанным, но через 2 месяца от страховки пришло письмо о непокрытии выявленного ими pre-existing condition, кот. начнет покрываться только со след. января.

Вопросы:
1. как быть? Я готов оплатить только первый визит или только последний, когда была получена реальная помощь в виде запрошенного рецепта. Все остальное я хотел бы полагать врачебной ошибкой, недобросовестностью и т.п. - не подлежащей оплате с моей стороны.

2. имеет ли смысл пытаться разговаривать с самими докторами, бизнес менеджером клиники и т.д., чтобы они без поднятия шума отозвали неоправданные с моей т.з. счета, как ошибочные?. если да, то как? Говорить им о моей аппеляции, о том, что я собираюсь жаловаться на конкретного врача, так этого не оставлять и т.д.?

3. поскольку ухудшение состояния было вызвано новым лекарством после первого визита, могу ли я настаивать, что последующие визиты не подпадают под pre-existing condition?

4. при том, что у меня это первый случай, а они в этом и этим живут, есть ли смысл затевать с ними споры через страховку и напрямую?

Спасибо!

User avatar
Nwaylock
Уже с Приветом
Posts: 5061
Joined: 29 Nov 2000 10:01

medical insurance bill appeals

Post by Nwaylock » 19 Sep 2001 17:39

Naskolko mne dovodilos slishat, edinstvenniye shcheta, za kotoriye nelsia pivlech cheloveka k otvetstvennosti eto meditsinskiye. Ya ne pomniu tochno i u menia seychas net vremeni iskat zakon, no vy mozhete platit chto-to 15 dollarov v god (?) po etomu schetu neogranicheno dolgo. V rezultate vam eto vse proshchayut i vse spuskayetsia na tormozax. Moj znakomiy govoril v podobnoj situatsii tak - "Ya soglasen platit, no sovsem ne za to, a za eto, i ne stolko, a vot stolko". Ne nuzhno govorit cho vy platit ne budete, budete, tolko vy ne soglasny... i prochee. Oni budut tiagatsia s vami, a vy s nimi. U vas situatsiya bolee vyigrishnaya - oni, yesli vy zaxotite, voobshche nichego ne poluchat za eti vizity.

Borotsya konechno nado i otstaivat svoyu pravotu nado, potomu chto vy v etoj situatsii pravy.

knowwhy
Posts: 12
Joined: 17 Nov 2000 10:01
Location: US

medical insurance bill appeals

Post by knowwhy » 19 Sep 2001 22:36

спасибо, интересный совет.
мне советовали сначала заплатить, потом разбираться, чтобы не испортить кредитную историю.
Я спросил, что будет в случае неуплаты, они сказали, что вышлют повторные счета до 4-х раз, а потом это пойдет в пре-коллекшин. Т.е., я полагаю, при уплате 15 дол. напр. на трет. счет, они пришлют новый счет за вычетом $15. И его тоже будут присылать до 4-х раз. и т.д. Пожалуй, я оплачу счет за перв. визит полностью, а с последующими буду тянуть.

jburg
Новичок
Posts: 98
Joined: 18 Jun 2001 09:01
Location: Jacksonville, FL

medical insurance bill appeals

Post by jburg » 23 Sep 2001 23:28

<BLOCKQUOTE><font size="1" face="Arial, Verdana, Helvetica, sans-serif">quote:</font><HR>Originally posted by knowwhy:
<STRONG>просьба посоветовать, как быть с мед.страховкой -- с их счетами, кот. они не хотят покрывать.

Опишу свою ситуацию, возможно это поможет кому-то в подобную не попасть.

В начале года я купил мед.страховку для матери -- Basic Health Insuarance.
Мама принимает довольно обычное для пож.людей лекарство от повыш.кров.давления - "индапамид". Оно распространенное, есть везде - и в Европе, и тут.
Того запаса таблеток, кот. она привезла с собой, хватило на полгода и в июне мы пошли с ней к доктору, чтобы он выписал амер.аналог этого лекарства и заодно посмотрел на ее состояние.
Состояние было хорошим - с улучшением по ср. с прошлым российским.
Врач выписала амер.лекарство, как было обещано "тоже от кров.давления", и назначила прийти еще раз через 2 недели, поскольку лекарство все-таки другое.

[b:061d2f89bd]Врач не предупредила, что диагноз мог подпадать под pre-existing condition и не покрываться страховкой. Она не обязана была предупреждать, но могла это сделать[/b:061d2f89bd]: пациент был новый, без предвар. мед.истории, клиника относится к платной Group Health Cooperative, а не к Medicare/MedicAid и т.д.
[b:061d2f89bd]Другое лекарство, однако, как потом выяснилось, было выписано именно с учетом покрытия страховкой. [/b:061d2f89bd]Вместо непокрываемого Индапамида за $40 было выписано "сходное", которое дешевле и покрывается страховкой.

Второй визит через 2 недели показал ухудшение здоровья, на что доктор предписала удвоить приемную дозу нового лекарства, как я думаю, поскольку "раз оно не действует, то очевидно, потому что его в организме недостаточно", и назначила а) провести анализ крови б) новый визит через 2 недели. К сожалению, я узнал о новом назначении уже после визита и начал принимать меры тоже после.
Нам помогли привезти из Москвы старое лекарство и мама следующие 2 недели принимала его

Следующее, последнее пока, посещение доктора через 2 недели показало, что здоровье вернулось к приемлемому довизитному состоянию. В этот раз я сам присутствовал на приеме, объяснил, что мы вопреки предписанию принимали старое лекарство, и настоял, чтобы нам выписали именно Indapamide. Врач (другая) не возражала, она сказала что ее мама тоже принимает это же лекарство и она может его рекомендовать. На мои вопросы об оправданности экспериментов, она как раз и пояснила причину выбора другого лекарства его покрытием страховкой.
Я посчитал инцидент исчерпанным, но через 2 месяца от страховки пришло письмо о непокрытии выявленного ими pre-existing condition, кот. начнет покрываться только со след. января.

Вопросы:
1. как быть? Я готов оплатить только первый визит или только последний, когда была получена реальная помощь в виде запрошенного рецепта. Все остальное я хотел бы полагать врачебной ошибкой, недобросовестностью и т.п. - не подлежащей оплате с моей стороны.

2. имеет ли смысл пытаться разговаривать с самими докторами, бизнес менеджером клиники и т.д., чтобы они без поднятия шума отозвали неоправданные с моей т.з. счета, как ошибочные?. если да, то как? Говорить им о моей аппеляции, о том, что я собираюсь жаловаться на конкретного врача, так этого не оставлять и т.д.?

3. поскольку ухудшение состояния было вызвано новым лекарством после первого визита, могу ли я настаивать, что последующие визиты не подпадают под pre-existing condition?

4. при том, что у меня это первый случай, а они в этом и этим живут, есть ли смысл затевать с ними споры через страховку и напрямую?

Спасибо!</STRONG><HR></BLOCKQUOTE>

Очень вам сочувствую, но как работник страховой индустрии попытаюсть обяснить про pre-existong conditions (по-русски - хронические заболевания). Дело в том, что Врач здесь не при чем. врач не имеет понятия о том, как страховая компания Вашей мамы определяет Pre-existing. Дело в том, что pre-existing conditions определено страховым законодательство вашего штата. В большинстве случаев стандартные стаховые котракты оговаривают неуплату за pre-existing в течении первых 12-24 месяцев страховки (почитайте копию контракта - милкий сцрифт). Индивидуальная страховка для лиц старше 65 лет регулируется гсударством очень страго, и имеет строгие понятия о том, что оплачивается и что -нет. Ету информацию врачам часто НЕ распространяют. Более того. Во всех страховых компаниях существует формуляр лекарств, которуе покрываются. Ету информацию распространяют врачам, и по-етому она прописала сьходное лекарство, которое покрыто страховкой. Страховка не оплатит этих затрат в любом случае, но с бизнес менеджером наверне стоит поговорить Конечно тогого факта, что это ошибка вам доказать будет сложно, так как ваша мама была НОВЫМ пациентом, и лека рство прописали соответву ющее диагнозу. Если вы при первом визите настояли на именно то лекарство, которое не-выписали, то тогда можно качать права с бизнес менеджером клиники. можно пригрозить судебныме делами, и аппеляцией в страховую компанию о расследовании этого врача. дело в том, что врачи очень зависят от членсва со страховыми компаниями. если страховя комания получает жалобы от пациентов, то может прервать контракт с этим врачем, и следовательно разослать письма всем пациентам, которуе покрыты этоы страховкой уведомляя их в том, что виситы кЭтому врачу перестанут оплачиваться вообще...

knowwhy
Posts: 12
Joined: 17 Nov 2000 10:01
Location: US

medical insurance bill appeals

Post by knowwhy » 24 Sep 2001 06:59

спасибо! зря Вы включили весь первый постинг, он слишком большой.

Моя основная претензия, конечно, ко врачу. Состоит она, по-видимому, в безучастности врача к таким важным для пациента вопросам, как оплата мед.услуг.
Формально ее предъявить трудно - я посоветовался с адвокатом, он отсоветовал судится с клиникой. Чтобы доказать, что выбор лекарства был неправильный, надо заказывать независимую медицинскую экспертизу, которая будет стоить несколько тысяч и в моем случае ничего не даст. Маловероятно, чтобы врач выписывала лекарство не из группы препаратов от повышенного давления.
Мне было рекомендовано оплатить первый счет, как относящийся явно к pre-existing-condition и затем пытаться выводить остальные, как не относящиеся, а вызванные невыписыванием запрошенного лекарства – что я и буду делать.


Наивно, впрочем, ожидать некоего доп.чел. участия от амер.врачей, кот. в этом смысле формальнее русских - они оказывают мед.услугу на определенную сумму, и, если корректным мед. образом можно увеличить сумму, то это, скорее, плюс. Этим и ограничен их к вам интерес. Надо просто быть к этому готовым. Это ведь вы пришли к ним, а не наоборот. Конечно, утрирую, но далеко от истины не отхожу. [img:3ada7b6cd7]images/smiles/icon_smile.gif[/img:3ada7b6cd7]
До этого здесь у меня был опыт с русск. врачами и они обычно предупреждали о возможных трудностях со страховкой. Но вот давно не обращался и сам покрыт "компанейской" страховкой - расслабился. Не расслабляйтесь.

Return to “Здоровье”