Krys-Krys wrote:Так в письме что мы получили написано что они выставили счет на 100к но вот страховка им ответила что это много и заплатят 26к только и мастерская может еще уменьшить счет или не уменьшить, и собственно если не уменьшит - то тогда они нас поздравляют с разницей в 74к что наша респонсибилити.
Нет еще раз. Потому что сумма в 100 тысяч за процедуру является unreasonably excessive (никто в здравом уме за эту процедуру такую сумму платить не будет) и эта сумма не является customary and reasonable (aka market rate). Ее нужно делить минимум раз в 10.
Еще раз повторяю - ждите explanation of benefits.
Ну и зачем они шлют страховке такой счет на 100к? Они что наивно пологают что те им столько заплатят?
Krys-Krys wrote:Ну и зачем они шлют страховке такой счет на 100к? Они что наивно пологают что те им столько заплатят?
Не конечно. Они таким образом пытаются поднять customary расценки в среднем. Если шарага не в сети и они пошлют реальную стоимость $7-9k то страховка оплатит как просили ибо Ваш дедактибл это практически полность покрывает. А тут они шлют 100 тонн, страховка офигевает и начинает торговаться. Средняя стоимость faculty charges за outpatient surgery в Ваших калифорниях примерно 10 тонн.
Так как шарага не в сети и контракта с ними нет, то страховка пробует их ублажить 25 тысячами. Если согласятся, то страховка заплатит (26 тонн - ваш дедактибл) и Вы заплатите дедактибл. Шарага скорее всего этой суммой удовлетвориться.
На попытки содрать остаток лично с Вас их нужно слать лесом.
Преапрувал от страховки ничего не значит. Страховка пишет всегда четко - от доктора пришло уведомдение об операции, мы разрешаем вам идти на операцию, но это не згачит что мы будем оплачивать счета вот так они всегда пишут.
Вот смотришь на человека и замечаешь, что он, возможно, умный, но бессимптомно.
Так это так же как с педиатрами и с простым тестом на стреп, педиатры всегда шлют счет за этот мазок $300, а страховка каждый раз пишет что платить будут $4 а нам пишет вот видитн как мы работаем на ваше благо ))
Вот смотришь на человека и замечаешь, что он, возможно, умный, но бессимптомно.
В сети должны быть не только все доктора/специалисты что "участвовали" в операции, но и сама "контора" где ее делали... Ето нужно всегда узнавать до любых services, кстати поетому со всеми етими "знаменитыми контoрами/докторами" и прочими "униками" нужно быть очень осторожным, insurances хорошо работают для скажем так "потока" в обычных клиниках, но "со знаменитостями" надо быть на чеку...
Если контора не в сети, то билл на разницу ваш. Контора перед вами никаких обязательств(т.е. контракта по ограничению стоимости services) не имеет и может какой угодно билл выставлять лично вам. Ваш insurance никак вам не поможет в етом случае и не имеет в етом случае перед вами абсолютно никаких обязательств. Биллинг отдельно по всем докторам/специалистам и самой конторы, рассматриваются совершенно отдельно обычно(есть исключения правда, но редко).
А вот если в сети, то они не имеют права выставлять счет больше чем оговоренно по контракту со страховкой когда их "впускали" в сеть. Ето уже нарушение контракта конторой, за которое она может лишиться сети и львиной доли пациентов...
PS Я работаю в medical billing, т.е. знаю подноготную... Кстати, очень часто один и тот-же врача работает в нескольких клиниках/конторах, т.е. можно выбрать ту которая лучше и в network...
ARARAT. wrote:В сети должны быть не только все доктора/специалисты что "участвовали" в операции, но и сама "контора" где ее делали... Ето нужно всегда узнавать до любых services.
Если доктора и "контору" можно пробить онлайн через страховку, то как узнать, в сети ли анестезиолог (обычно заранее не знаешь кто будет анестезиолог) или лаборатория, в которую отправят ткани на анализ? Тут может быть сюрприз.
Baloon wrote:Преапрувал от страховки ничего не значит. Страховка пишет всегда четко - от доктора пришло уведомдение об операции, мы разрешаем вам идти на операцию, но это не згачит что мы будем оплачивать счета вот так они всегда пишут.
Не могу согласится. По крайней мере в нашем случае апрувал означал что:
1) пациент является хорошим кандидатом для операции по мнению врача
2) он соглашается на все тесты перед операцией
3) он соглашается проходить все процедуры в востановительный период после операции
4) страховка, в свою очередь, будет платить за все по своему прескуранту
ARARAT. wrote:В сети должны быть не только все доктора/специалисты что "участвовали" в операции, но и сама "контора" где ее делали... Ето нужно всегда узнавать до любых services.
Если доктора и "контору" можно пробить онлайн через страховку, то как узнать, в сети ли анестезиолог (обычно заранее не знаешь кто будет анестезиолог) или лаборатория, в которую отправят ткани на анализ? Тут может быть сюрприз.
Анeстезиолог обычно привязан к клинике, т.е. если клиника в сети, то должен быть в сети и анeстезиолог... Про лабораторию труднее, но нормальные клиники/центры сами знают кто в сети и предупреждают. Обычно если клиника в самой сети, то и все с кем они работают в той-же сети...
Но тут правда гарантий уже нет...
Я сам лично один раз напоролся на out of network "случайно" блин, скорая повезла не в то отделение. Вернее там было сложнее, insurance разорвал контракт именно с етим отделением временно(потом через месяц примерно заключили новый и вернул ее в сеть), я как-раз попал на ето время.
"Кровь из носа" обернулась в $900, $700 которых пришлось лично заплатить...
ARARAT. wrote:В сети должны быть не только все доктора/специалисты что "участвовали" в операции, но и сама "контора" где ее делали... Ето нужно всегда узнавать до любых services.
Если доктора и "контору" можно пробить онлайн через страховку, то как узнать, в сети ли анестезиолог (обычно заранее не знаешь кто будет анестезиолог) или лаборатория, в которую отправят ткани на анализ? Тут может быть сюрприз.
Анeстезиолог обычно привязан к клинике, т.е. если клиника в сети, то должен быть в сети и анeстезиолог... Про лабораторию труднее, но нормальные клиники/центры сами знают кто в сети и предупреждают. Обычно если клиника в самой сети, то и все с кем они работают в той-же сети...
Хорошо бы, если так. В нашем случае получилось, что доктор, анестезиолог и лаборатория - все в сети, а вот клиника оказалась не в сети.
Krys-Krys wrote:Мы думаем что этот мёд центр ни разу ни в нетворке. Мы зашли на сайт страховки и по зип коду находит ровно 0 мёд центром в радиусе 100 миль. Только в разделе госпитали находит очень крупные госпитали, и все. Вот они в нетворке. Причём доктор и анестезиолог и т д в нетворке. Именно на сайте страховки муж доктора и проверял. Более того ему потом ещё перед операцией звонили несколько раз организаторы операции сообщить что они разговаривали со страховкой и т д и операция одобрена. Теперь я уже сомневаюсь, у них есть эта форма одобрения от страховки или они нагло нам наврали? Вообще с ними муж разговаривал. Я в шоке - развели как лохов нас короче.
я все понимаю кроме одного, зачем нужно было идти в центр которой не в нетворке? почему нельзя было сделать операцию в госпитале, который в нетворке? в чем проблема? Вы ж сами пошли в аут оф нетворк или я чего-то не понимаю?
Во первых муж даже и не догадывался (или не подумал) что они могут быть не в нетворке, особенно после разговора с этими координаторами которые не разу не упомянули что они не в нетворке, как нот а биг диал. Во-вторых муж делал АСЛ 15 лет назад в госпитале и ему там занесли инфекцию, что для него проходило очень плохо т к у него аллергия на пеницилин и некоторые другие антибиотики, и он много с кем советовался и все ему рекомендовали делать это в мед центре поменьше а не госпитале т к у них якобы вероятность подцепить инфекцию ниже. Конечно если бы он знал что его единственный вариант это госпиталь - мы бы туда и пошли. Но тут уж я не знаю если честно как так получилось. Я думаю в основном потому что ему и в голову не пришло что они не в нетворке и страховка все одобрила (как они ему сказали). Типичный развод лохов. К тому же он пришел не в центр а к доктору что в нетворке (и консультации он дает в другом мед центре куда мы ходили а не там где операцию делали) и тот его уже направил в мед центр, мы не каждый день делаем какие-то операции (вот последний раз 15 лет назад и он из категории людей что не ходят к врачу много-много лет вообще т к ничего не беспокоит) и не в курсе всех заморочек как те у кого проверенный многолетний стаж лечения в госпиталях и т д. Вот в след раз будем умнее - да, но счас придется разбиратся с чем есть.
Я не защищаю страховку, клинику или офис врача, но вообще это обязанность пациента узнать в сети или нет все, и клиника, и врач, и анестезиолог. У них в практике наверняка куча людей каждый день и у всех разные страховки, то есть они и сами могут не знать.
А как у вас с апрувелами на операции? Вам не нужно реферал? Вы сами не звонили в страховку чтобы узнать сколько вам обойдется все?
Делать вам сейчас ничего не надо, нужно ждать счета и потом уже решать все,
Krys-Krys wrote:Мы думаем что этот мёд центр ни разу ни в нетворке. Мы зашли на сайт страховки и по зип коду находит ровно 0 мёд центром в радиусе 100 миль. Только в разделе госпитали находит очень крупные госпитали, и все. Вот они в нетворке. Причём доктор и анестезиолог и т д в нетворке. Именно на сайте страховки муж доктора и проверял. Более того ему потом ещё перед операцией звонили несколько раз организаторы операции сообщить что они разговаривали со страховкой и т д и операция одобрена. Теперь я уже сомневаюсь, у них есть эта форма одобрения от страховки или они нагло нам наврали? Вообще с ними муж разговаривал. Я в шоке - развели как лохов нас короче.
я все понимаю кроме одного, зачем нужно было идти в центр которой не в нетворке? почему нельзя было сделать операцию в госпитале, который в нетворке? в чем проблема? Вы ж сами пошли в аут оф нетворк или я чего-то не понимаю?
Во первых муж даже и не догадывался (или не подумал) что они могут быть не в нетворке, особенно после разговора с этими координаторами которые не разу не упомянули что они не в нетворке, как нот а биг диал. Во-вторых муж делал АСЛ 15 лет назад в госпитале и ему там занесли инфекцию, что для него проходило очень плохо т к у него аллергия на пеницилин и некоторые другие антибиотики, и он много с кем советовался и все ему рекомендовали делать это в мед центре поменьше а не госпитале т к у них якобы вероятность подцепить инфекцию ниже. Конечно если бы он знал что его единственный вариант это госпиталь - мы бы туда и пошли. Но тут уж я не знаю если честно как так получилось. Я думаю в основном потому что ему и в голову не пришло что они не в нетворке и страховка все одобрила (как они ему сказали). Типичный развод лохов. К тому же он пришел не в центр а к доктору что в нетворке (и консультации он дает в другом мед центре куда мы ходили а не там где операцию делали) и тот его уже направил в мед центр, мы не каждый день делаем какие-то операции (вот последний раз 15 лет назад и он из категории людей что не ходят к врачу много-много лет вообще т к ничего не беспокоит) и не в курсе всех заморочек как те у кого проверенный многолетний стаж лечения в госпиталях и т д. Вот в след раз будем умнее - да, но счас придется разбиратся с чем есть.
Я не защищаю страховку, клинику или офис врача, но вообще это обязанность пациента узнать в сети или нет все, и клиника, и врач, и анестезиолог. У них в практике наверняка куча людей каждый день и у всех разные страховки, то есть они и сами могут не знать.
А как у вас с апрувелами на операции? Вам не нужно реферал? Вы сами не звонили в страховку чтобы узнать сколько вам обойдется все?
Делать вам сейчас ничего не надо, нужно ждать счета и потом уже решать все,
Обычная ППО страховка. Так есть апрувал - т к муж и снимок и МРИ делал до операции и страховка эти счета оплатила минус копей или дедакшн и как бы согласна, да что операцию ему надо делать. Вообще не уверена какой вообще тут апрувал нужен при ППО. С этим проблем нет - проблем с аут-оф-нетворк и счетом.
И сколько угодно случаев у моих знакомых когда во время родов требуется анестезиолог или специалист по младенцу (екстренное кесарево и ребенок попадает в nicu) и эти специалисты не в сети страховки, хоть и в нужном госпитале и счета шлют отдельно со своими ценами.
Вот смотришь на человека и замечаешь, что он, возможно, умный, но бессимптомно.
Да у нас тоже ппо и страховка присылала апрувал (как я выше писала, что да операция нужна, мы вам разрешаем, платить не обязуемся). К слову сказать мы эти апрувалы сами не просили (не знали), всегда это было со стороны докторов.
Вот смотришь на человека и замечаешь, что он, возможно, умный, но бессимптомно.
Baloon wrote:И сколько угодно случаев у моих знакомых когда во время родов требуется анестезиолог или специалист по младенцу (екстренное кесарево и ребенок попадает в nicu) и эти специалисты не в сети страховки, хоть и в нужном госпитале и счета шлют отдельно со своими ценами.
Да тут пару лет назад кто-то писал что рожал в госпитале и все хорошо и врачи и госпитали в сети и все страховка оплатила - но тут пришел какой-то огромный счет за левого какого-то ассистента который был якобы на родах и оказался не в сети.
Baloon wrote:И сколько угодно случаев у моих знакомых когда во время родов требуется анестезиолог или специалист по младенцу (екстренное кесарево и ребенок попадает в nicu) и эти специалисты не в сети страховки, хоть и в нужном госпитале и счета шлют отдельно со своими ценами.
Да тут пару лет назад кто-то писал что рожал в госпитале и все хорошо и врачи и госпитали в сети и все страховка оплатила - но тут пришел какой-то огромный счет за левого какого-то ассистента который был якобы на родах и оказался не в сети.
интересно было бы узнать мнение медиков: они (медструктуры) это специально делают - без согласия пациента подсовывают каких-то левых специалистов не из нетворка страховки, чтобы попытаться содрать больше денег?
вот так они всегда пишут.
