Послеоперационные счета

[kalesik]

На прошлой неделе получаю счет на кругленькую сумму от анестезиолога за прошлогоднюю операцию. Звоню в свою страховку, оказывается, что специалист не из их сети, поэтому они покрыли лишь минимальную часть. Мне же теперь придется выложить сумму в 25 раз превышающую положенную по страховке.

Операция была запланирована, и врач, и госпиталь знали о типе страховки, но оказалось, что анестезиолог, входивший в команду, не работал с моей.

Также в компании сказали, что в подобных ситуациях, когда госпитализация запланирована, то это моя ответственность набрать специалистов, работающих с нужной страховкой. И было с моей стороны непредусмотрительно перекладывать эту обязанность на госпиталь и врача, тем более на словах.

У кого-либо были похожие ситуации и как вы считаете, стоит ли начинать катавасию разбирательств с госпиталем и врачом, или это пустая затея и легче заплатить и забыть? Ведь анестезиолог здесь ни причем и должен получить за свою работу. Или нет?

[afanasya]

На прошлой неделе получаю счет на кругленькую сумму от анестезиолога за прошлогоднюю операцию. Звоню в свою страховку, оказывается, что специалист не из их сети, поэтому они покрыли лишь минимальную часть. Мне же теперь придется выложить сумму в 25 раз превышающую положенную по страховке.

Операция была запланирована, и врач, и госпиталь знали о типе страховки, но оказалось, что анестезиолог, входивший в команду, не работал с моей.

Также в компании сказали, что в подобных ситуациях, когда госпитализация запланирована, то это моя ответственность набрать специалистов, работающих с нужной страховкой. И было с моей стороны непредусмотрительно перекладывать эту обязанность на госпиталь и врача, тем более на словах.

У кого-либо были похожие ситуации и как вы считаете, стоит ли начинать катавасию разбирательств с госпиталем и врачом, или это пустая затея и легче заплатить и забыть? Ведь анестезиолог здесь ни причем и должен получить за свою работу. Или нет?

Бывали у меня случаи когда докторам, приходившим к пациенту в палату
страховая компания отказывалась платить. Это доктора конечно же счет мне
присылали, а мне приходилось звонить в страховую и разбираться.
Иногда оказывалось что доктора ставили в клэйме - "office visit" вместо
"in patient/hospital visit"
В общем ситуацию можно сформулировать в следующих правилах:
Если страховая компания дала authorization на проведение операции/
нахождение в госпитале, то они обязаны заплатить в любом случае:
относились врач/и к их сети или нет. "Ваша обязанность подбирать
врачей"? Тем более вспомогательных! Большего моразма не слышал.
Чье имя на расписании тот и приходит.
Вам нужно звонить в страховую и настаивать на том что это была
операция авторизированная той страховой компанией (я надеюсь что
так оно и было: иначе Вы в больжой ж.) и компания обязана оплатить
расходы.
Если сам госпиталь входит в сеть, то Ваше дело правое и вполне можно
добиться оплаты.

[kalesik]

Вам нужно звонить в страховую и настаивать на том что это была
операция авторизированная той страховой компанией (я надеюсь что
так оно и было: иначе Вы в больжой ж.) и компания обязана оплатить
расходы

Cпасибо за информацию. Действительно, авторизация была, ее запрашивала контора лечащего врача.
Или пациент сам должен просить авторизацию в своей страховой компании перед госпитализацией? Если это так, действительно, только и остается признаться в собственной некомпетентности и пережить очередное наступление на грабли.
Как вы считаете, могла бы я использовать авторизацию, выданную моему врачу, в беседах со страховой компанией? Вы не помните, когда Вы разбирались со своей страховкой, Вы им пересылали копию своей авторизации или просто указали на факт ее существования?

[afanasya]

>>Или пациент сам должен просить авторизацию в своей страховой
>>компании перед госпитализацией?

Обычно, как и в Вашем случае, ее запрашивает врач. Только если врач
не сделал по какой-то причине, тогда Вы звоните в компанию.

>>Как вы считаете, могла бы я использовать авторизацию,
>>выданную моему врачу, в беседах со страховой компанией?
>>Вы не помните, когда Вы разбирались со своей страховкой, Вы им
>>пересылали копию своей авторизации или просто указали на факт ее
>>существования?

Авторизация и есть Ваш основной козырь. Авторизация в принципе
не дается/присылается врачу, а просто отмечается в вашем файле в
страховой компании. Т.е. если она есть, то любой cutomer service
representative из страховой компании может моментально увидеть
ее в вашем файле.
Вы позвоните еще раз в страховую компанию (а может быть и не раз )
Подтвердите, что они понимают, что это был не визит к врачу, а часть
операции на которую они согласились )
Каждый representative может Вам ответить по разному. Если ответ
отрицательный - попросите поговорить с менеджером. Если и тот
скажет нет, если у Вас страховка через компанию (вашего работадателя), найдите того, кто отвечает за страховку. Только если последний подтвердит,
что Вам страховая компания оплатила правильно, тогда только можно
give up.
Но я на 90 процентов уверен, что Вы правы и страховка должна покрыть
анестезиолога. Иначе бы не отвечал.

[kalesik]

Спасибо еще раз, во время сегодняшнего разговора с менеджером страховой компании, удалось добиться, чтобы они взяли на себя оплату части, которую они обычно платят своим специалистам. Потом речь зашла уже о моих личных льготах в прошлом году (страховка покрывала и 90% моей части).
В данной ситуации они говорят, что ничего сделать не могут (?) и так как это уже мои личные бенефиты, то я должна была бы сама подобрать специалиста их сети.

Если честно, я до сих пор не представляю, как организовать операцию в госпитале таким идеальным образом?

Или никогда нельзя расчитывать на то, что воспользуешься на все 100% своими бенефитами при мед. услугах и всегда возникают такие непредвиденные обстоятельства?

[dag03060]

Спасибо еще раз, во время сегодняшнего разговора с менеджером страховой компании, удалось добиться, чтобы они взяли на себя оплату части, которую они обычно платят своим специалистам. Потом речь зашла уже о моих личных льготах в прошлом году (страховка покрывала и 90% моей части).
В данной ситуации они говорят, что ничего сделать не могут (?) и так как это уже мои личные бенефиты, то я должна была бы сама подобрать специалиста их сети.

Если честно, я до сих пор не представляю, как организовать операцию в госпитале таким идеальным образом?

Или никогда нельзя расчитывать на то, что воспользуешься на все 100% своими бенефитами при мед. услугах и всегда возникают такие непредвиденные обстоятельства?

У нас такая же история. Claim от анестезиолога пришел раньше claim'a от госпиталя, а поскольку анестезиолог не в сети, то наша страховая компания CIGNA Healthcare покрыла только часть, но после звонка в компанию и объяснения, что анестизиолог был частью операции, они пересмотрели claim и покрыли всё. Странно, что у вас с были проблемы со страховой компанией.

[Nwaylock]

В данной ситуации они говорят, что ничего сделать не могут (?) и так как это уже мои личные бенефиты, то я должна была бы сама подобрать специалиста их сети.

Они офигели, наверное. В таком случае вам должны были прислать распечатку услуги каких специалистов портребуются, потому что вы не врач и знать этого не можете. Основной пункт тут такой - госпиталь в сети? В сети. Так вот они _не_ _имеют_ _права_ присылать вам счета вообще. Они должны контактировать со страховкой, потому что они партисипейт, а вы клиент страховки. Жаль, что вы в это все влезли. Не надо было, надо было послать их в страховку, сразу же. Я тоже вчера получила письмо от госпиталя, о том, что на меня подают в коллекшин за неоплаченный страховкой счет. Что они напутали в клейме - кто их знает, но страховка о клейме знает, но не процесит по каким-то причинам. Я сказала, что если этот госпиталь отправит меня на курсы по обучению файлинья клеймов, то я их потом научу в чем они ошиблись при файлиньи клейма. Причем врач свои деньги со страховки получил, госпиталь нет. Оба партисипейт, т.е. в сети, просто в госпитале сидит какой-то клерк, который не справлется со своей работой. Пришлось наорать на них по телефону. Магические слова, "я клиент страховки, а вы в сети" - основные. Они знают, что в этом случае не могут на вас давить, но давят, потому что пользуются вашим незнанием ситуации.

Если честно, я до сих пор не представляю, как организовать операцию в госпитале таким идеальным образом?

Вы все сделали правильно, получили апрувал на операцию... А они вам морочат голову. Надо найти в вашем штате организацию, которая занимается страховками и госпиталями и жаловаться туда.

Или никогда нельзя расчитывать на то, что воспользуешься на все 100% своими бенефитами при мед. услугах и всегда возникают такие непредвиденные обстоятельства?

Не всегда, т.е. вообще никогда. Они вообще не должны возникать, но они возникают. По самым разным поводам. Вы не должны бы никому верить, вам нужно понять как работает эта система и отличать гон от реальных проблем. А гонят они часто - почему - непонятно. Наверное потому что на определенном этапе не могут отличить реального неплательщика от того с кем они же сами и напутали.

[afanasya]

У нас такая же история. Claim от анестезиолога пришел раньше claim'a от госпиталя, а поскольку анестезиолог не в сети, то наша страховая компания CIGNA Healthcare покрыла только часть, но после звонка в компанию и объяснения, что анестизиолог был частью операции, они пересмотрели claim и покрыли всё. Странно, что у вас с были проблемы со страховой компанией.

У меня тоже CIGNA Healthcare. И также после дополнительных разбирательств
платили тем врачам, которым отказывали раньше. Если, конечно, я был прав.

Но что меня добивает это количество телефонных звонков, который я сделал в
CIGN-у, чтобы разрешить все возникавшие вопросы. В связи с этим у меня
вопрос: Такое (постоянные ошибки в обработке клаймов) происходят
только в CIGN-е или во всех компаниях?
А если еще CIGNA посылает клайм на обработку к sub-конрактору, и те
сделали ошибку, так это сразу стреляться можно.

[Nwaylock]

Но что меня добивает это количество телефонных звонков, который я сделал в
CIGN-у, чтобы разрешить все возникавшие вопросы. В связи с этим у меня
вопрос: Такое (постоянные ошибки в обработке клаймов) происходят
только в CIGN-е или во всех компаниях?
А если еще CIGNA посылает клайм на обработку к sub-конрактору, и те
сделали ошибку, так это сразу стреляться можно.

Это происходит во всех офисах докторов, госпиталях, емерженси румс и т.д. Причем это происходит постоянно. Я уже настроена на эту волну и не жду ничего другого. А, пришел счет, взяли трубку позвонили. Опять пришел, опять взяли трубку... Надо к этому привыкнуть.

[dag03060]

У меня тоже CIGNA Healthcare. И также после дополнительных разбирательств
платили тем врачам, которым отказывали раньше. Если, конечно, я был прав.

Но что меня добивает это количество телефонных звонков, который я сделал в
CIGN-у, чтобы разрешить все возникавшие вопросы. В связи с этим у меня
вопрос: Такое (постоянные ошибки в обработке клаймов) происходят
только в CIGN-е или во всех компаниях?
А если еще CIGNA посылает клайм на обработку к sub-конрактору, и те
сделали ошибку, так это сразу стреляться можно.

Да нет, CIGNA еще ничего по сравнению с другими страховыми конторами. Дело, скорей всего, не в CIGNA, а в тех billing department'ах, которые неправильно зафайливают claim'ы. У меня пару раз так было. Типа посылают claim "на деревню дедушке", получают, естественно фиг, а потом начинают меня "бомбить" биллами. Приходится звонить и исправлять информацию, которую нерадивый receptionist ввела своими кривыми ручками...