Как защититься от out of network bills?

[ptun]

Пример один: Плановая операция, госпиталь in network, хирург назначен и in network, однако анестезиологи у них разные, в основном out of network, и заранее договориться кто будет анестезиологом нельзя. Могут подсунуть out of network анестезиолога которого страховая не оплатит.

Пример два: Поездка по ER в другом штате, страховая платит за ER даже если он out-of-network, но платит только allowed amount, который втрое ниже чем счёт из ER. Счёт на оставшуюся сумму высылается госпиталем пациенту.

Как от этого защититься?

[mikeG]

IMHO никак. Кроме как платить за хорошую страховку с большим network.
У нас за 20 лет было много счетов из ER, больниц итп - ни разу не было чтобы страховка что-то не оплатила.
Часто с out-of-network врачом можно договориться, чтобы по in-network расценкам чарджил.

[Alex_L]

Пример один: Плановая операция, госпиталь in network, хирург назначен и in network, однако анестезиологи у них разные, в основном out of network, и заранее договориться кто будет анестезиологом нельзя. Могут подсунуть out of network анестезиолога которого страховая не оплатит.

В Калифорнии от этого защищает закон
https://leginfo.legislature.ca.gov/face ... 520160AB72

[thinker]

Пример один: Плановая операция, госпиталь in network, хирург назначен и in network, однако анестезиологи у них разные, в основном out of network, и заранее договориться кто будет анестезиологом нельзя. Могут подсунуть out of network анестезиолога которого страховая не оплатит.

В Калифорнии от этого защищает закон
https://leginfo.legislature.ca.gov/face ... 520160AB72

Насколько я понял, не покрывает emergency и не покрывает в других штатах.

Finally, the services rendered to the patient must not be “emergency services and care.” If the procedure is an emergency, then the new balance-billing prohibition would not apply.
https://www.csahq.org/news/blog/detail/ ... -law-means

[worldCitizen]

Пример один: Плановая операция, госпиталь in network, хирург назначен и in network, однако анестезиологи у них разные, в основном out of network, и заранее договориться кто будет анестезиологом нельзя. Могут подсунуть out of network анестезиолога которого страховая не оплатит.

Пример два: Поездка по ER в другом штате, страховая платит за ER даже если он out-of-network, но платит только allowed amount, который втрое ниже чем счёт из ER. Счёт на оставшуюся сумму высылается госпиталем пациенту.

Как от этого защититься?

Если не секрет, как называется страховая компания? чтоб знать на будущее. Или многое зависит от штата? Можно в личку.

[ptun]

Я лично не сталкивался, примеры из СМИ, но СМИ пишут что это не единичные случаи а массовые, google surprise bills, out of network bills и пр.

В примере номер один страховая ну вообще никак не участвует, не обязана (в большинстве штатов) страховая врачей out of network оплачивать.
Второй пример... Ну, наверное большинство страховых ограничивает out of network выплаты некоей суммой, она может называться "customary and reasonable amount" или как-то так, смотрите у себя. Был удивлён увидев BCBS план где в случае ER такого ограничения не было, это не логично с т.з. бизнеса т.к. позволяет госпиталям неограниченно "доить" страховку - я не знаю механизмов которые бы мешали за получасовой визит в ER с измерением давления и ложкой тайленола выставить $10 тыс.

От штата зависит, но штатов с защитой от surprise bills мало.

[Uzito]

Насколько я понял, не покрывает emergency и не покрывает в других штатах.

У вас нет возможности выбора провайдера, так что всё должно быть покрыто in-network по hidden provider clause в полиси.
Emergency должны покрывать без различия всё вообще. С вас только ER copay + deductible.

[mikeG]

Emergency должны покрывать без различия всё вообще.

У нас единственный случай был, когда страховка отказалась платить - как раз за ER.
С их точки зрения нужен был prior authorization чтобы в ER идти.
Заплатили в результате, но после года бодания.

[Uzito]

У нас единственный случай был, когда страховка отказалась платить - как раз за ER.
С их точки зрения нужен был prior authorization чтобы в ER идти.
Заплатили в результате, но после года бодания.

Это конечно полный бред со стороны страховки. Разве что Вы туда пошли с насморком, такое да, не оплачивают.

Вообще говоря, страхование здоровья в США началось именно с того, что начали покрывать именно случаи emergency и только потом добавили обычных докторов, офисные визиты, таблетки и прочее. Так что покрытие ER является основой любой страховки и при emergency должны покрывать всё без отказов и счетов от сторонних провайдеров. Если Вас неотложка привезла в ER в безсознательном состоянии, то Вам должно быть совершенно по барабану что какой-то ассистент хирурга не в сети. Это дело страховки разбираться и торговаться с ними о приемлемой оплате.

[mikeG]

У нас единственный случай был, когда страховка отказалась платить - как раз за ER.
С их точки зрения нужен был prior authorization чтобы в ER идти.
Заплатили в результате, но после года бодания.

Это конечно полный бред со стороны страховки. Разве что Вы туда пошли с насморком, такое да, не оплачивают.

Там ситуация такая была - пошли с проблемой к врачу, врач говорит - бегом в emergency.
Типа раз врач направил, значит authorization нужен.

[ptun]

Emergency должны покрывать без различия всё вообще. С вас только ER copay + deductible.

Покрывают. В пределах reasonable and customary amount. То есть ER выставила 3000 за пакет льда, страховая заплатила 1000, balance bill на 2000 уходит пациенту.

Если Вас неотложка привезла в ER в безсознательном состоянии, то Вам должно быть совершенно по барабану что какой-то ассистент хирурга не в сети. Это дело страховки разбираться и торговаться с ними о приемлемой оплате.

По справедливости да, по факту - нет (за исключением штатов где есть защита от такого рода вещей).

[thinker]

Насколько я понял, не покрывает emergency и не покрывает в других штатах.

У вас нет возможности выбора провайдера, так что всё должно быть покрыто in-network по hidden provider clause в полиси.
Emergency должны покрывать без различия всё вообще. С вас только ER copay + deductible.

Да, я уже понял, что эмерженси визиты не попадают под данную по ссылке программу, т.к. они уже покрывались ранее. Но вроде-бы это только для HMO, а PPO нет.

[Uzito]

Покрывают. В пределах reasonable and customary amount. То есть ER выставила 3000 за пакет льда, страховая заплатила 1000, balance bill на 2000 уходит пациенту.

Еще раз - это проблема страховки. Пациент передает ER balance bill обратно страховой и просит разобраться/оплатить, страховка торгуется и платит.

Сам лично сталкивался три раза, каждый раз с другой страховкой, никаких balance bill ни разу не платил.

Добавлю: У провайдера мало шансов получить что-то выше того-самого "reasonable and customary amount". В 95% случаев они с радостью окешивают чек и списывают остаток. В очень редких случаях они бодаются со страховкой о другой сумме. Ибо если счёт выставить пациенту, то у того будет аргумент в суде - страховка выплатила достаточную сумму, а большая сумма будет необоснованым обогащеним.

[Arlett]

Пример один: Плановая операция, госпиталь in network, хирург назначен и in network, однако анестезиологи у них разные, в основном out of network, и заранее договориться кто будет анестезиологом нельзя. Могут подсунуть out of network анестезиолога которого страховая не оплатит.

Пример два: Поездка по ER в другом штате, страховая платит за ER даже если он out-of-network, но платит только allowed amount, который втрое ниже чем счёт из ER. Счёт на оставшуюся сумму высылается госпиталем пациенту.

Как от этого защититься?

Если не секрет, как называется страховая компания? чтоб знать на будущее. Или многое зависит от штата? Можно в личку.

Это не от страховой зависит скорее всего, от плана. У меня в плане 4 tiers на выбор. В первом, самом дешевом, непонятная хрень из пары каких-то затрапезных клиник и госпиталей с маленьким нетворком, там нужных процедур может не быть и скорее всего будут посылать out of network. Этот план для здоровых людей, очевидно. А вот в 4 самые топовые госпиталя, экспериментальные и ресерч госпиталя которые дил с самыми сложными и необычными кейсами. Так вот в первом out of pocket 1,200 на семью, а в четвертом 6,500. А страховка одна и та же.

[ptun]

Еще раз - это проблема страховки. Пациент передает ER balance bill обратно страховой и просит разобраться/оплатить, страховка торгуется и платит.

Страховка уже всё оплатила что была должна в соответствии с планом, и договорённость свою с клиентом они выполнили и ничего не нарушают.

Сам лично сталкивался три раза, каждый раз с другой страховкой, никаких balance bill ни разу не платил.

Вероятно ваш штат не разрешает balance billing, либо план по ER платит всё. У меня сейчас тоже план по ER платит по полной, но до этого был план который имел ограничения.

А, NJ? Так вот скоро примут закон: https://www.nj.com/politics/index.ssf/2 ... etwor.html

Если бы проблемы balance billing в вашем штате не было, то и закон не был бы нужен, верно?

[ptun]

For Patients with Large Employer Coverage, About 1 in 6 Hospital Stays Includes an Out-of-Network Bill

https://www.kff.org/health-costs/press- ... work-bill/